Verslaving: de psychiatrie op het verkeerde been

Verslaving: de psychiatrie op het verkeerde been

Medische diagnostiek is handelen in onzekerheid; er bestaan immers geen testen die 100% sensitief en 100% specifiek zijn 1. Hoeveel lastiger is het in de psychiatrie, waar er geeneens objectieve testen zijn! Al dat de psychodiagnosticus kan doen is luisteren en observeren, waarbij hij moet hopen dat wat hij denkt te horen overeenkomt met wat de patiënt bedoelt te zeggen, en dat het gedrag dat hij waarneemt hetzelfde gedrag is dat de patiënt buiten de spreekkamer, met familie of vrienden, laat zien. Daarna moet hij, op last van de zorgverzekeraar, proberen zijn bevindingen te doen passen binnen tenminste één lijstje criteria van een stoornis volgens de Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Hiervan vertonen opeenvolgende edities een immer uitdijend aantal psychiatrische aandoeningen: op zich al een reden tot twijfel aan de validiteit van die classificaties. Voorwaar een heikele exercitie! En dan hebben we het hier nog niet eens over het stellen van een diagnose – waarover geen enkele consensus bestaat.

Misclassificatie en overdiagnostiek: het herdiagnoseproject

Gelet daarenboven op de (mogelijke) repercussies van het vaststellen van een psychiatrische afwijking en het verbinden van een diagnostische “label” daaraan (zie bijv. Watzlawick 2) dicteert het gezond verstand dat de psychodiagnosticus zich vooral bescheiden en terughoudend ten aanzien van diagnostiek dient op te stellen. Niettemin komen wij in ons werk met verslaafden heel vaak misclassificatie en overdiagnostiek tegen.

Het ligt voor de hand te menen dat wij hier te maken hebben met een soort selectie-bias: van patiënten met een voorgeschiedenis in de algemene geestelijke gezondheidszorg (GGZ) zien wij immers vooral hen die tot de vraag zijn gekomen of zij wellicht in de eerste plaats een verslavingsprobleem hebben, en zich vervolgens bij ons aanmelden. Dat dit niet (alleen) zo is wordt gesuggereerd door de recente bevindingen van het zogenaamde herdiagnoseproject van GGNet, waarin bijna duizend chronische psychiatrische patiënten opnieuw werden onderzocht: bij 27% werd de hoofddiagnose veranderd; bij nog eens 51% werden nieuwe inzichten verkregen die (weer) een behandelperspectief boden, en (daarbovenop) kon 17% van de patiënten onmiddellijk worden ontslagen 3. Dit zijn schokkende cijfers!

Diagnostiek: niet alles is wat het lijkt

Diagnostiek in de verslavingszorg is nog ingewikkelder dan het toch al is, om een aantal redenen. Ten eerste is verslaving “de ziekte van leugen en bedrog”, en de ernstig verslaafde patiënt is vaak net zo oneerlijk tegen de huisarts, de medisch specialist, de bedrijfsarts, en de psycholoog als hij is tegen zijn naasten. Ten tweede gaat chronische (en daardoor veelal progressieve) verslaving in de regel gepaard met symptomen die nauwelijks te onderscheiden zijn van symptomen van andere psychiatrische aandoeningen: terugtrekgedrag en isolatie, bedriegen en manipuleren, stemmingsproblemen door zelfmedelijden, impulsiviteit en hoogmoed, slaapklachten en verlies van eetlust, wanen en hallucinaties, geheugenklachten en andere cognitieve problemen, zelfzuchtigheid en verlies van empathie, enz. Deze kunnen passen bij chronische psychotische stoornissen, depressie en burn-out, de bipolaire stoornis, angststoornissen zoals PTSS, de paniekstoornis en de sociale angststoornis, ADHD en ASS, en diverse persoonlijkheidsstoornissen (bijv. borderline, narcistisch, antisociaal, en ontwijkend). In de dagelijkse GGZ-praktijk worden dergelijke diagnosen vaak gesteld bij patiënten die feitelijk primair te kampen hebben met verslavingsproblematiek (en die vaak nog in de ontkenningsfase verkeren).

Doctor’s delay

Een laatste complicatie bij psychiatrische diagnostiek in de verslavingszorg, en de meest verraderlijke, kan gezien worden als een vorm van wat in de Engelstalige onderzoeksliteratuur de “doctor’s delay to diagnosis” heet, en werkt als volgt. Zoals hierboven al werd genoemd zijn verslaafde patiënten die zich met psychische klachten melden in de GGZ geneigd – onder andere uit schaamte en schuldgevoelens – om hun verslaving te verzwijgen, waardoor de hulpverlener op het verkeerde been wordt gezet. Worden intoxicaties wèl zorgvuldig uitgevraagd, dan bagatelliseert de klassieke verslaafde zijn gebruik meestal fors. Daarenboven hebben verslaafden de neiging een “verklaring” voor hun gebruik te zoeken in andere zaken: een ongelukkige jeugd, een mishandelende partner, een gemiste carrièrekans, of een “chiquere” (want minder belastende) diagnose zoals een burn-out of een posttraumatische-stressstoornis (PTSS) – want daarvan zijn ze immers het slachtoffer, terwijl verslaving vaak wordt gezien als (een teken van) karakterzwakte. Overigens begint een “verslavingcarrière” vaak met een ingrijpende gebeurtenis, zodat het niet geheel verwonderlijk is dat de verslaafde geneigd is zijn verslaving daaraan te blijven attribueren – en het zelfs te “koesteren” om zijn gebruik als het ware te blijven rechtvaardigen.

De diagnostische “dans”

Bedrieglijk wordt het wanneer de psychodiagnosticus weliswaar verslaving bij de patiënt herkent maar tevens één of meerdere “comorbide” psychiatrische aandoeningen vaststelt, en daarbij (impliciet) een zekere hiërarchie hanteert: de verslaving wordt opgevat als secundair aan de (andere) psychiatrische stoornis(sen), en soms wordt het verslavingsprobleem zelfs louter als symptoom van die andere aandoening(en) gezien. Men rept dan van de “de onderliggende problematiek”. De verslaafde en de hulpverlener hebben nu elkaar gevonden in een soort collusie: in zekere zin doet de psychodiagnosticus mee aan de ontkenning die (chronische) verslaving zo kenmerkt, waarna de ontkennende verslaafde patiënt zichzelf en zijn omgeving kan (blijven) voorhouden niet “gewoon” verslaafd te zijn maar vooral een PTSS (of een paniekstoornis, depressie, etc.) te hebben en daardoor aan middelen of processen verslingerd te zijn geraakt (bij wijze van “zelfmedicatie”). En zo kan primaire aandacht in de behandeling voor de verslaving jaren achterwege blijven.

Het ligt voor de hand aan te nemen dat wij hier te doen hebben met taboe en stigma. Verslaving is immers een op zichzelf staande psychiatrische ziekte met aanzienlijke mortaliteit die, net als veel andere psychiatrische aandoeningen, vaak erfelijk is en waarvan het bestaan op neuro(fysio)logisch niveau steekhoudend is onderbouwd en door b.v. Mario Montes inzichtelijk is geïllustreerd -> Dr. Manuel Montes: Neurobiology of Addiction (zie video hieronder).

 

Vanuit DSM-perspectief is de beschreven gang van zaken eveneens raadselachtig: die stipuleert immers dat men bij het overwegen van vrijwel alle psychiatrische classificaties zich eerst moet afvragen of de klachten van de patiënt ook veroorzaakt zouden kunnen worden door de (fysiologische) effecten van een middel, terwijl men bij het overwegen van een classificatie met betrekking tot verslaving niet wordt gesommeerd om eerst na te gaan of de klachten ook zouden kunnen worden veroorzaakt door een andere psychiatrische stoornis.

De 12 stappen methodologie; actief herstel

Behandeling van verslaving volgens de 12-stappen methodiek 7 8 (of het Minnesota-model) behelst een aantal principes, waarbij (respectvolle) normalisering en confrontatie een belangrijke plaats innemen. Essentieel, en de eerste stap, is het erkennen dat verslaving het wezenlijke probleem is. Pas dan wordt het mogelijk om het eigen leven te veranderen – om zelfinzicht op te doen, verantwoordelijkheid te nemen, ander gedrag te ontwikkelen, in het reine met anderen te komen, enz. – waarbij principes als eerlijkheid en openheid, bereidwilligheid en vertrouwen, toewijding en moed, geduld en volharding een sleutelrol gaan spelen; voor veel verslaafden gaat daarbij een wereld open!

Traditioneel wordt in de verslavingsbehandeling volgens de 12-stappen benadering een belangrijke rol ingenomen door de ervaringsdeskundige counselor: mensen die zelf ooit hersteld zijn van een ernstige verslaving en die zich vervolgens hebben geschoold in counseling. Over het algemeen kunnen zij zich veel beter dan de gemiddelde psycholoog of arts verplaatsen in de verslaafde, laten zich niks wijs maken, prikken veelal direct door leugens heen, en durven de verslaafde ook fors te confronteren. Afwijkend gedrag van de patiënt tijdens de behandeling wordt door hen veel eerder geduid als verslavingsgedrag dan als symptoom van een (andere) psychiatrische stoornis – en veelal terecht. Zij plegen daarnaast ook als rolmodel te fungeren. Helaas maken de overheid en de zorgverzekeraars in Nederland het steeds moeilijker voor verslavingszorginstellingen om ervaringsdeskundige professionals te employeren.

De functionaliteit van het 12 stappenmodel kan in vogelvlucht als volgt worden samengevat:

  • Voorbereidende stappen:
    stap 1: Accepteren van het primaire probleem;
    stap 2: zoeken en accepteren van hulp;
    stap 3: bereidheid om behandeladvies op te volgen.
  • Actiestappen:
    stap 4: inventariseren levensloop/problematiek;
    stap 5: open en eerlijk bespreken van de problematiek;
    stap 6: bereidheid ontwikkelen tot gedragsverandering;
    stap 7: actieve gedragsverandering;
    stap 8: inventariseren schades en eigen aandeel bepalen;
    stap 9: verantwoordelijkheid nemen voor eigen aandeel in de schades.
  • Onderhoudsstappen:
    stap 10: dagelijkse reflectie op functioneren;
    stap 11: verdiepen zingeving;
    stap 12: het dynamisch leerproces toepassen en continueren.

De actief herstellende verslaafde en zijn toekomst

Wij merken in ons werk bij SolutionS steeds weer dat als de verslaafde patiënt de 12-stappen behandeling serieus neemt, een groot deel van zijn psychische klachten meestal vanzelf verdwijnt. Dan wordt duidelijk waarom eerder in de GGZ geboden psychotherapie en medicatie slechts beperkt effect hebben gehad. En de psychofarmaca waarmee patiënten de verslavingsbehandeling aanvangen (en die ze vaak al vele jaren gebruiken) kunnen dan meestal worden afgebouwd en gestopt. De effecten op de (toekomstige) zorgconsumptie laten zich raden…
Het is dan ook in bepaalde opzichten wenselijk dat psychologen en psychiaters zich bescheiden opstellen bij de behandeling van verslaafde patiënten.

Opnieuw: misclassificatie en overdiagnostiek

Helaas hebben veel van onze patiënten een hele lange carrière achter de rug in de algemene GGZ, en blijken zij uiteindelijk alleen verslaafd te zijn: jarenlang is er sprake geweest van misclassificatie of overdiagnostiek, met bijpassende maar ineffectieve behandelingen. Vaak heeft de patiënt een enorme lijdensweg afgelegd, en is hij veel in zijn leven kwijtgeraakt, zoals een opleiding, werk, partner, etc. De sociaal-economische implicaties hiervan zijn aanzienlijk!

Dubbele diagnose

Ten slotte: uiteraard komt het voor dat een patiënt zowel verslaafd is als één of meer (andere) psychiatrische stoornissen heeft. Er zijn b.v. schizofrene patiënten die tevens verslingerd zijn aan alcohol of drugs. Voor hen bestaan dubbele diagnose klinieken. Voor het merendeel der verslaafde patiënten geldt dat er alleen sprake is van een dubbele diagnose als blijkt dan klachten (mede) passend bij (een) andere psychiatrische aandoening(en) blijven voortbestaan ondanks een succesvolle verslavingsbehandeling en blijvend herstel. Dit komt in de 12 stappen verslavingszorg echter relatief zelden voor. Bovendien kan adequate behandeling van die andere psychiatrische problematiek pas met effect plaatsvinden nadat is afgerekend met de ingrijpende gevolgen van de actieve verslaving.

Tot slot

Wij zijn ons ervan bewust dat sommige van onze opvattingen afwijken van de consensus en de geldende richtlijnen, en we gaan er dan ook van uit dat een aantal van de hierboven genoemde punten vragen zal oproepen met name bij collega’s die werkzaam zijn in de GGZ of in de reguliere verslavingszorg. Hen zouden wij op het hart willen drukken om eens in gesprek te gaan met een langdurig goed in herstel verkerende verslaafde: die zal bovenstaande beamen.


Auteurs

Leo van Berkom (ervaringsdeskundige counselor)
Daan Deenik (psycholoog)
David Warndorff (psychiater)
Genoemde auteurs zijn allen verbonden aan Solutions Center.


Literatuurlijst

1. [Giard, R. Leren van fouten? Achteraf oordelen is te simpel. Medisch Contact 2018; 03: 18-21.]

2. [Watzlawick, Paul. “Self-Fulfilling Prophecies.” Jodi O’Brien and Peter Kollock. The Production of Reality: Essays and Readings on Social Interaction. Third Edition. Pine Forge Press, 2001.]

3. [Timmermans, M. Stop het defaitisme rond chronische patienten. De Psychiater 2018; 25 (5): 10-12]

4. [Leshner Alan I. “Addiction is a brain disease, and it matters.” Science 1997; 278 (5335): 45-47.]

5. [Stel, Jaap C van der. “Het ziektebegrip verslaving.” De Geestgronden, 28-4-2004.]

6. [Eric Kandel. De Gestoorde Geest. Atlas Contact, 2018.]

7. [Anderson D, McGovern J, DuPont R. The origins of the Minnesota model of addiction treatment – a first person account. J Addict Dis 1999; 18: 107–114.]

8. [Corveleyn J en van Limbergen S. Het Minnesota-model: een stappenbenadering van verslavingsproblematiek. Tijdschrift voor psychotherapie (januari 2001) 27: 150-160.]

Stel vrijblijvend jouw vraag

  • Anti-spam vraag
  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.