Vraag vrijblijvend hulp voor uw verslaving

Voor wie vraagt u een intakegesprek aan?*

Anders nml:*

Uw gegevens

Uw naam*

Telefoon*

E-mailadres*

Zorgverzekering*

Polisnr zorgverzekering*

Gegevens verslaafde

Naam*

Zorgverzekering*

Polisnr zorgverzekering*

Geboortedatum*

Woonsituatie*

Anders, nml:*

Woon- / Verblijfplaats*

Gegevens over de verslaving

Omschrijving problematiek*

Hebben er eerdere behandelingen plaatsgevonden?*

Ja
Nee
Onbekend

Wat voor behandelingen?*

Hoe heeft u van SolutionS gehoord?*

Voorwaarden

Indien een opname in onze kliniek noodzakelijk blijkt, wordt een deposit van tenminste € 500,- gevraagd.

De zelfstandige bijdrage is gerelateerd aan de wensen van cliënt inzake de accommodatie tijdens het verblijf. De hoogte van het bedrag zal individueel worden vastgesteld op basis van beschikbaarheid en specifieke wensen.

Bij ambulante behandeling is er geen zelfstandige bijdrage nodig.

Voor het intakegesprek dient er een geldige verwijsbrief van de huisarts te zijn, is een zorgverzekering vereist (de wettelijk verplichte basisverzekering) en dient er een geldig identiteitsbewijs meegenomen te worden.

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Intakegesprek aanvragen

Uw gegevens

Gegevens verslaafde

Gegevens over de verslaving

Voorwaarden

Wij gaan u helpen. U maakt de juiste keuze.

Vrijblijvend contact

Volg ons op Facebook

SolutionS Center